Vandaag is het de ‘Dag van Verantwoord Medicijngebruik.’ Ik hoor je denken.. is daar ook al een dag voor?! Ja, die is er. En niet voor niets.
Ik schrik ervan te lezen hoeveel fouten er gemaakt worden met medicatie. Hoeveel cliënten daardoor schade ondervinden en soms zelfs overlijden. En ik moet eerlijk toegeven dat ik zelf ook weleens een bijna-fout of zelfs een echte fout gemaakt heb. Nooit met grote gevolgen, maar het maakt me wel ontzettend bewust van het feit dat een fout zo gemaakt is.
Een fout is zo gemaakt
En hoe komt dat nou? Allereerst: wij zijn ook maar mensen, dus fouten kunnen we niet geheel voorkomen. Maar, ik denk dat dit voor elke verpleegkundige geldt; we moeten er toch niet aan denken een ernstige fout te maken met medicatie.
Ik denk dat een hoge werkdruk vaak de oorzaak is van fouten. Je wil snel werken en je gunt jezelf weinig tijd want de volgende cliënt wacht alweer. Een fout is dan zo gemaakt. En vergeet niet dat wij als verpleegkundigen ‘maar’ een schakel zijn in het hele medicatie-proces. Een onleesbaar voorschrift van de arts , een toedienlijst die niet geleverd wordt door de apotheek.. Het zijn allemaal factoren die ervoor kunnen zorgen dat er op het einde van de lijn, het moment dat wij aanreiken of toedienen dus, fouten gemaakt worden.
Medicatie-controle app
Ik werk in de thuiszorg, dus ik ben vrijwel altijd alleen bij mijn cliënten. Het is dan, anders dan in bijvoorbeeld het ziekenhuis, niet makkelijk om een dubbelcheck te laten doen bij risicovolle medicatie. Er is simpelweg geen collega in de buurt om dit te doen. Dit vraagt van mij uiterste alertheid tijdens het toedienen of aanreiken van medicatie. Daarnaast maken wij gebruik van een medicatie-controle app. Dit is een app op onze tablet waarmee we een foto maken van zowel het medicijn als de medicijnlijst of het uitvoeringsverzoek.
Deze foto sturen we door naar een speciaal team van verpleegkundigen die de controles doen. Binnen enkele minuten ontvangen we dan een bevestiging dat de klaargelegde medicatie overeenkomt met het medicatie-overzicht, of een melding dat er een fout ontdekt is.
Opgelucht
Dit laatste overkwam mij laatst. In een drukke avonddienst waarin ik veel aan mijn hoofd had en de cliënt tegen me aan het praten was, draaide ik per ongeluk de verkeerde insulinepen op. Wat was ik blij met de melding via de app, dat er iemand mee keek en dus zag dat ik het niet goed had.
