Binnen de ouderenzorg is een vervelende complicatie van vallen de alom gevreesde heupfractuur. Hoe we daar binnen het verpleeghuis mee om moeten gaan, blijft lastig. Verpleegkundig Specialist Merel de la Combé legt uit hoe dit beleid bepaald wordt.
Er zijn veel redenen die ervoor zorgen dat ouderen vaker vallen. Dit kan zijn door bijvoorbeeld een lichamelijke aandoening die de kans op vallen doet vergroten (Parkinson, status na CVA, etc.). Maar ook door een verminderd gevoel in de voeten, orthostatische hypotensie, medicatie, slecht schoeisel, verminderd zicht en ga zo maar door. Welke oorzaak het ook heeft, een val kan veel complicaties met zich meebrengen.
Beleid bepalen
Het gebeurt met regelmaat dat ik word gebeld omdat een van onze bewoners is gevallen en na de val veel pijn heeft in de heup. Op zo’n moment kijk ik de bewoner na en probeer ik een inschatting te maken van de kans dat het gebroken zou kunnen zijn. Ik kijk naar de stand van de benen: is er sprake van endo- of exorotatie, is er beenlengteverschil? Dat zijn al goede graadmeters om te weten of er iets niet pluis is.
En zo kijk ik verder: is er sprake van wonden of van bloeduitstortingen? Kan de bewoner het been heffen, buigen, draaien? Is er sprake van asdrukpijn? Kan de bewoner nog staan en lopen? Vaak kunnen we op basis van het lichamelijk onderzoek goed inschatten of we te maken hebben met een breuk of niet, maar zoals het bij ouderen vaak gaat: soms is het niet zo zwart-wit.
We zijn vaak geneigd om bij een verdenking van een heupfractuur te denken: ‘even een foto maken’. Zo eenvoudig is het echter niet bij verpleeghuisbewoners. Ik pleit ervoor om voorafgaand aan het maken van een foto altijd eerst met de cliënt en diens naasten te bespreken wat we willen doen met de uitslag. Als het gebroken is, betekent dat ook dat de bewoner een operatie wil? Is dat ook reëel als je naar de conditie van de bewoner kijkt? Met welk doel wil iemand een operatie: pijnverlichting, weer kunnen lopen of omdat het een logische keuze is bij een breuk? De antwoorden op deze vragen zijn van groot belang om een persoonsgebonden plan te maken, dat past bij de situatie van de bewoner en bij hoe hij in het leven staat.
Persoonsgebonden plan
Op het moment dat een verpleeghuisbewoner mogelijk een heup heeft gebroken zijn er drie opties:
1. De bewoner in het verpleeghuis houden zonder verdere diagnostiek, waarbij we zorgen voor goede pijnstilling en warme zorg bieden;
2. Naar het ziekenhuis gaan voor een foto t.b.v. diagnostiek, maar zonder behandeling bij een eventuele fractuur;
3. Naar het ziekenhuis voor een foto, met als doel een behandeling bij eventuele fractuur. Inclusief intensieve revalidatie achteraf.
Wat de beste optie voor iemand is, hangt heel erg af van de kwetsbaarheid waar voor de val al sprake van was. Uit de FRAIL-HIP studie blijkt namelijk dat het niet opereren van zeer kwetsbare patiënten niet leidt tot een slechtere kwaliteit van leven. Een heupfractuur zorgt bij deze kwetsbare patiënten vaak voor een versneld overlijden. Of er dan geopereerd wordt of niet maakt weinig verschil. De keuze van wel of niet opereren ligt uiteraard niet alleen bij de patiënt, maar ook zeker bij de orthopedisch chirurg, die op basis van kwetsbaarheid kan beslissen een operatie niet uit te voeren.
Hoe bespreek je dit?
Het is wenselijk om zo snel mogelijk een gesprek te plannen met de bewoner en diens naaste, wanneer er aan een heupfractuur wordt gedacht. Beoordeel de kwetsbaarheid van de cliënt, maar vraag ook naar de wensen die iemand heeft. Het kan zijn dat de wensen niet in lijn liggen met wat haalbaar is. Bijvoorbeeld iemand met hoge leeftijd en dementie die nog graag geopereerd wil worden. Leg dan uit dat de prognose bij een heupfractuur niet goed is. Bespreek dat een revalidatie erg belastend is en niet altijd succesvol.
Een operatie geeft altijd risico op complicaties, bijvoorbeeld een delier of een infectie. Het is ook belangrijk om uit te leggen dat iemand niet opgegeven wordt, ondanks dat er geen operatie uitgevoerd wordt. De bewoner zal juist heel intensieve zorg en begeleiding krijgen met uiteraard voldoende pijnstilling.
Een palliatief traject na een heupfractuur
Zodra er gekozen wordt om de patiënt in het verpleeghuis te laten (al dan niet met diagnostiek vooraf), start er een palliatief traject. Daarbij zijn er een aantal dingen om rekening mee te houden. Je weet van tevoren niet hoe snel iemand achteruit gaat. Ik heb mensen binnen een week zien overlijden aan een heupfractuur, maar ik heb ook situaties meegemaakt waarbij het een paar maanden kon duren.
In alle gevallen zal iemand voornamelijk op bed verblijven, omdat mobiliseren veel pijn doet. Het is goed om de fysiotherapeut en de ergotherapeut hierin mee te laten denken: wat is er (op termijn) mogelijk qua transfers en mobiliseren? Hoe kunnen we de houding in bed zo optimaal mogelijk maken en de kans op decubitus zo klein mogelijk?
Goede pijnstilling is in deze fase essentieel. Vaak valt de pijn bij stil liggen mee, maar bij bewegen of draaien is de pijn meestal heftig. Het is zinvol om een snelwerkende pijnstiller te geven voor zorgmomenten, zodat deze zo pijnloos mogelijk verlopen. Bij veel aanhoudende pijnklachten kan er samen met een anesthesist gekeken worden of er een mogelijkheid is om op locatie een block te plaatsen.
Omdat iemand veel in bed ligt loopt diegene het risico sociale contacten te missen. Vaak kan iemand nog goed deelnemen aan het leven in de gezamenlijke ruimte vanuit bed. Out of the box denken is hierbij belangrijk! Juist het ‘gewone’ leven kunnen blijven leven, ondanks dat iemand in bed ligt, maakt dat de kwaliteit van leven niet drastisch keldert. Samen zorgen voor de hoogst haalbare kwaliteit van leven.
